Cuando los sistemas colapsan
Introducción
Usted es el capitán de una aeronave que, en el momento de partir del aeropuerto, pesa, con la carga completa de pasajeros, tripulación (440 pasajeros y 24 tripulantes), combustible y equipajes aproximadamente 464,8 toneladas y que se prevé que cumpla la parte final de un vuelo, luego de repostar en Singapur, que había partido de Inglaterra con destino a Sídney (Australia). Faltan aún 7 horas de vuelo. Cuatro minutos después del despegue en cabina y en el área de pasajeros se siente un estruendo, de inmediato la pantalla del ordenador que se encuentra en frente del copiloto enloquece, se presentan una innumerable cantidad de fallas, exactamente, 58. Los pasajeros que están cerca del ala, costado izquierdo del avión, observan horrorizados que la misma esta agujereada. En cabina siguen los mensajes de falla.
Un avión de dos pisos, cargado con toneladas de combustible, con el pasaje casi completo, con un motor que acaba de estallar y con el motor gemelo de esa ala completamente aislado de las ordenes de la cabina (no se podía apagar debido a que la explosión había cortado todo el cableado que controlaba esa área de la aeronave), para completar, el motor número 4 trabajando en modo degradado; era, fuera de toda duda, la pesadilla de cualquier piloto de avión. La aeronave era el vuelo de Qantas número 32 (QF32) pilotado por el capitán Richard Champion de Crespigny, en sus manos estaban su vida y la vida de 463 personas.
Sistemas complejos
Las organizaciones son sistemas extremadamente complejos. Cuando una persona decide emprender y convierte una idea en un negocio lo hace movido por diversas razones que van desde el deseo de establecerse fuera de su zona de confort, dejar de trabajar para otro, cumplir un sueño, desarrollar y compartir una pasión que lo motiva dentro de su proyecto de vida o, sencillamente, obtener un beneficio económico que le permita mejorar su calidad de vida. Diversos factores pueden influir en la toma de decisiones del emprendedor y, por supuesto, existen factores que puede controlar (internamente) así como también muchos que escapan a su control (externamente). Pero, a la larga, si se cumplen ciertos procesos, se organizan ciertos factores y se tiene la visión adecuada (utilizando la experticia y la técnica) el emprendimiento se convierte en empresa y el emprendedor en empresario. La organización comienza a crecer, se hace más compleja, genera una mayor cantidad de datos y, por supuesto, enfrenta permanentemente situaciones cada vez más complejas.
Antes de que la revolución de la era de la información se tomara el mundo, las grandes empresas, como inmensos mastodontes, manejaban unos volúmenes de información que se basaban en cantidades inimaginables de papeleo, reuniones cara a cara, memorandos que iban y venían y, además, una compleja y dificultosa capacidad para tomar decisiones. Las organizaciones como Pan American, Kodak o General Electric eran líderes en sus respectivas áreas y, creían, que ese liderazgo se mantendría durante mucho tiempo. Pero en la jungla corporativa no era suficiente ser grande y contar una corpulenta estructura organizativa, también era necesario ser ágil y con una visión más allá del entorno inmediato. Cuando llega la era de la información (gracias al desarrollo de la Internet) el complejo entorno que ya afrontaban las obesas organizaciones se complica y las organizaciones abiertas a la innovación y a la creatividad comienzan a desplazar a los “líderes” de diversos sectores de la economía y la producción. Surgen nuevas ideas de negocio debido a la innovación disruptiva y la zona de confort de las grandes organizaciones las lleva, inexorablemente, a un proceso de decadencia. Debía decidir y tomar decisiones, innovar o morir.
Desde que los sistemas informáticos se volvieron imprescindibles la automatización y la digitalización de la información proveyeron a las empresas de herramientas que agilizaban la toma de decisiones y permitían manejar grandes cantidades de información; los computadores se hicieron accesibles y asequibles; desde los refrigeradores hasta los equipos más complejos y delicados comenzaron a tener en su interior un elementos digitales que le informaba al usuario si debía comprar leche o sencillamente dejar que una aeronave de más de 500 toneladas volará desde Londres hasta Sídney con una sencilla supervisión de dos pilotos en la cabina de un avión. Las empresas comenzaron, por supuesto, a dejar en manos de complejos sistemas y ordenadores la toma de decisiones en aspectos sencillos o complejos dentro de sus organizaciones.
Antaño las decisiones, buenas o malas, las tomaban juntas de directores o los líderes empresariales que se reunían para analizar el resumen de sus mandos medios de cantidades enormes de información; hoy, se toman decisiones observando matrices y resultados generados por complejos análisis algorítmicos de los ordenadores. En los dos casos muy pocos buscaban equilibrio y sentido común en el manejo de la información, en el primer caso en análisis subjetivos de los empleados y en el segundo en las frías ecuaciones de los computadores. Los seres humanos pueden equivocarse, los ordenadores (que ejecutan acciones gracias al diseño de software que nace de la acción humana) no son, por supuesto, infalibles y, ante una falla o información errada o inexistente dejan de ofrecer información clara y confiable.
Cuando una empresa, como sistema complejo, no está preparada para lograr un equilibrio entre la información, la lógica, el sentido común y un liderazgo adecuado se pueden producir catástrofes que (al hacer la analogía con fallas humanas al controlar una aeronave) impactan en la vida de cientos o miles de personas. Las organizaciones involucran en su devenir económico a muchos individuos que, de manera directa o indirecta, dependen de ellas. Los grupos de interés (stakeholders) nutren y se nutren, en una simbiosis positiva o negativa, de las empresas. Así como se ha establecido que el hombre es de naturaleza gregaria, las empresas también son dependientes de sus interrelaciones económicas y sociales con su entorno. La economía, en su dinámica básica, requiere del empresario y de una interacción de mercados que, manejada adecuadamente, genera riqueza y bienestar. Si una empresa que provee de bienes/servicios a un amplio segmento de la población deja de lado la toma adecuada de decisiones y no es liderada adecuadamente está condenada a fracasar y, por supuesto, en su caída se llevará por delante el porvenir económico de un amplio sector de la población. Desempleo y recesión son parte de las consecuencias de malos manejos en empresas y, aún más grave, de naciones que no cuentan con liderazgos adecuados o manejo lógico y coherente de la información.
Así, un Airbus 380-842 y una empresa multinacional (incluso un país), dependen de muchos factores para despegar, mantenerse en vuelo y aterrizar en su destino; para lograrlo se debe contar con personal experimentado, educado bajo altos estándares, sistemas claros que emitan información confiable y, por supuesto, de un líder consciente de sus capacidades (y carencias), pero, al mismo tiempo, capaz de escuchar a sus subordinados y de entender al entorno. Cuando lo anterior no se cumple se puede tener un alto porcentaje de dirigirse al fracaso más estruendoso y a la pérdida parcial o total de “vidas”, y en este caso, no solo de vidas humanas sino del descalabro en la existencia de muchas personas que dependen directa o indirectamente de las organizaciones o sistemas complejos (empresas, grupos organizados o, inclusive, naciones enteras).
Volvemos a bordo.
A los cuatro minutos de vuelo el motor número 2 estalla y 58 fallos se hacen visibles en la pantalla del ordenador que controla el vuelo. El capitán Richard Champion de Crespigny toma de inmediato una decisión, desconecta el piloto automático y asume el mando de la aeronave. La situación es delicada, cualquier acción que se tome debe ser la adecuada (en el aire, con más de 400 toneladas sostenidas por 3 motores, 2 sin control y 1 al máximo rendimiento; y, además, una falla evidente de controles en el ala izquierda) pues, en caso contrario, 464 personas perderán la vida. En cabina, además de los tres tripulantes que se encuentran habitualmente, hay dos experimentados pilotos más que, en aquel vuelo, estaban evaluando el trabajo de los tripulantes; esto tendría consecuencias muy importantes en el desenlace de esta odisea aérea.
Una de las primeras decisiones, después de tomar el mando al apagar el piloto automático, es enviar a un miembro de la tripulación a observar el estado físico del motor número 2 de la aeronave; el copiloto verifica e informa al capitán que, además del daño al motor se observan múltiples perforaciones en el ala izquierda; esto, por supuesto, confirma la información suministrada por el ordenador que alertaba de las 58 fallas que afectaban al avión, también, como información adicional se explica al capitán que hay una evidente pérdida de combustible.
El capitán también informa al aeropuerto de Singapur que se encuentran en estado de emergencia debido a una posible “explosión” (se cuenta con datos visuales y del ordenador, pero no pueden ver la verdadera situación bajo el ala de la aeronave) en el motor número 2 del avión. Adicionalmente se informa a los pasajeros que se ha presentado “una falla técnica” y que se están tomando las medidas adecuadas, que, se entregará información adicional según se vayan tomando las decisiones acordes a la solución de las dificultades presentadas.
Otra decisión, entre muchas tomadas en cuestión de minutos, es verificar la integridad y la capacidad de maniobra del avión. Esta verificación permite, junto a los datos que emite el ordenador, confirmar la posibilidad de regresar al aeropuerto y efectuar un aterrizaje de emergencia. En ese momento el capitán debe apoyarse en la información y cálculos que efectúen sus compañeros de cabina (afortunadamente se contaba con 2 pilotos adicionales que ayudaron en la planificación y manejo adecuado de la información que, en caso contrario, hubiera limitado la posibilidad de éxito de la tripulación).
La inmensa aeronave (un peso de más de 400 toneladas, 2 pisos, 79.75 metros de ancho, 70.4 metros de largo y 464 almas a bordo) tiene en su contra un fallo en un motor, otros dos motores trabajando en modo degradado y uno solo, el número 3, con control total desde la cabina, un ordenador enloquecido, pérdida de combustible y deficiente o nulo control sobre parte del equipo mecánico e hidráulico de la aeronave. A su favor cuenta con 5 pilotos experimentados y el liderazgo de un capitán que asumió el control manual del vuelo una vez que fallaron los sistemas.
Una aeronave de esa magnitud era un sistema, controlado por un ordenador y con el apoyo y supervisión de seres humanos. Una lección es que, no importa cuán avanzado sea el sistema informático y sus elementos (hardware y software), este no deja de ser una “herramienta” que requiere de un análisis de la información que proporciona y que, a menudo, debe depender de la pericia de aquellos que lo utilizan. Una lección adicional, la Ley de Murphy aunque parezca una recopilación de aseveraciones humorísticas es un compendio de verdades muy serias y en el caso que se está analizando se podría decir que “Si algo puede salir mal, saldrá mal”.
Una vez que el capitán Crespigny verificó los datos (muchos de ellos resultado del uso de un ordenador portátil y de la habilidad matemática de sus colaboradores) y luego de verificar su capacidad de control en cuanto a los elementos mecánicos de la aeronave toma la decisión de llevar de vuelta al avión hasta el aeropuerto Changi de Singapur. Tiene un margen de error para aterrizar de apenas 150 metros, si no logra detener el avión antes de que termine la pista de aterrizaje todo terminará en catástrofe. Para el detener el aparato solo cuenta con el motor número 3 (que debe ser revolucionado en retroceso al aterrizar para generar resistencia de frenado) y los frenos hidráulicos del tren de aterrizaje (sistema similar al freno por pedal de un automóvil).
Los pasajeros, que ya llevaban dos horas a bordo del avión, son informados del regreso al aeropuerto. La tripulación se prepara para llevar a cabo una maniobra que dependerá del control total del capitán Crespigny. Se aproximan a la pista de aterrizaje y, maniobrando entre el timón y el control de velocidad, se logra que la aeronave toque tierra, pero ahora debe ser detenida. El capitán aplica toda la reversa al motor número 3 y pisa con fuerza el freno de tren de aterrizaje. Lo logra a 150 metros exactos de que terminara el pavimento de la pista.
Pero aún no ha terminado la crisis. El motor número 1 no puede ser apagado pues el cableado destruido del ala izquierda inutilizó la posibilidad de hacerlo, por otra parte, el combustible se está derramando por toda la pista y el freno del tren de aterrizaje está al rojo vivo. La decisión que se toma es no desembarcar a los pasajeros pues, como lo indican las condiciones externas, existía un alto riesgo fuera de la aeronave. Los equipos de emergencia en tierra cubren la pista con espuma e intentan apagar con agua el motor que aun funciona. Esta maniobra demora otros 55 minutos la evacuación de pasajeros y tripulantes.
Una hora después de aterrizar los pasajeros y, por último, la tripulación sale de la aeronave. Gracias al liderazgo, los conocimientos y el control de la situación se ha salvado la vida de los pasajeros y los tripulantes; además, los daños materiales son, dentro de la magnitud del equipo aeronáutico, mínimos. Se logra un resultado positivo.
Lecciones administrativas
La administración es una ciencia que, como toda ciencia social, involucra un elemento en su estudio que es impredecible y emocional, el ser humano. Las ciencias exactas no tienen discusión, si a 2 elementos le agregamos 2 elementos más, matemáticamente obtenemos 4 de ellos, ni más, ni menos. Pero cuando involucramos a seres humanos en actividades de cualquier índole el resultado, por más detallado que sea el plan de trabajo, puede ser impredecible. Sentimientos y emociones entran en juego continuamente, así como también las actitudes y, por supuesto, un elemento adicional, los riesgos y alteraciones del entorno que no se pueden controlar.
En el caso que se ha presentado existe un factor clave para el éxito, el capitán Crespigny y su equipo de a bordo. Se contaba con un avión con los mejores equipos informáticos, los motores diseñados por una empresa británica, la Rolls Royce, dotado de un diseño que era la envidia de la ingeniería aeronáutica y, por último, con unos tripulantes debidamente entrenados y con la experticia adecuada. Cuando la tecnología se vio colapsada por una falla, el factor humano se volvió la única posibilidad de salvación.
En administración volar mucho tiempo en piloto automático puede ocasionar, a la larga, problemas en las diferentes áreas o en la relación que se tiene con el entorno. Dejar las cosas en manos de los ordenadores y de personal que se automatiza en sus acciones es un caldo de cultivo para el desastre. Cuando se confía solo en la tecnología y no se monitorea efectivamente lo que sucede al interior de la organización es posible que cuando el ordenador falle los colaboradores y directivos corran desesperados de un lado a otro como gallinas sin cabeza. En el caso de la aeronave de Qantas, el capitán asumió el mando cuando el sistema colapsó. El liderazgo, a veces en ciertas circunstancias, debe asumirse autocráticamente, se deben dictar ordenes claras y contundentes; pero, por otra parte, se debe escuchar al equipo y analizar con cuidado los datos y el entorno. Crespigny lo hizo casi al detalle, asumió el control del avión (decisión autocrática sobre el “ordenador”) y, por supuesto, se apoyó en un excelente equipo; aunque su mayor ventaja fue contar con dos experimentados pilotos adicionales en la cabina. Es por esto que a veces no basta con lo que se puede obtener de los colaboradores al interior de la organización, una visión de expertos consultores puede ayudar a ver las cosas desde otra perspectiva.
Cuando Crespigny avisa a la torre de control y se comunica con los pasajeros cumple con una premisa fundamental que es la de mantener informados a los grupos de interés cuando se presenta una crisis. El manejo de las Relaciones Públicas es uno de los factores que influye en la comunicación interna y externa que determina la imagen positiva o negativa de cualquier organización. Establecer parámetros y manuales que guíen a los directivos, mandos medios y personal en general en cuanto a la manera en que se informa lo positivo o se reacciona ante la crisis es uno de los elementos que no pueden soslayarse dentro de cualquier empresa, de la información y comunicación apropiada depende la imagen corporativa.
Otra maniobra importante fue enviar a uno de sus copilotos a verificar visualmente el daño en el aparato. En la empresa no basta con lo que dice el informe o con los resultados que se presentan en los abultados e interminables informes. Si se toman las decisiones desde el último piso de un edificio alrededor de una mesa de juntas al amparo de un buen café y con las pantallas de los computadores frente a cada directivo, pero jamás se sale al campo a ver la realidad del entorno es posible que las metidas de pata sean de grandes proporciones. A veces hay que bajar al área de producción para conocer de cerca lo que se está haciendo, conversar con los operarios, salir a caminar con los vendedores, escuchar a los clientes, en fin, tomarle el pulso a la calle para ver oportunidades y solucionar problemas.
Cuando el capitán Crespigny decidió verificar la integridad del avión para ver que se podía hacer ofreció otra lección de liderazgo. Dentro del análisis que se debe hacer de cualquier actividad, producto, servicio o proceso que se desee implementar en la organización, testear y comprobar lo que se desea implementar es fundamental para lograr alcanzar los objetivos propuestos. La calidad de aquello que se hace dentro de la organización es un elemento que depende de ensayar y verificar que se puede hacer y con qué recursos se cuenta para hacerlo.
Otra acción relacionada con la verificación de las condiciones se dio cuando ya estaban en tierra. El capitán observó con cuidado lo que sucedía fuera de la aeronave (frenos al rojo vivo, combustible derramado y un motor que seguía en funcionamiento pues no se podía apagar; descrito por ellos como un “entorno tóxico”) y decidió mantener a los pasajeros y a la tripulación en el interior del avión. Un líder no debe enviar a su gente a trabajar en condiciones desfavorables, despojados de equipos, elementos de seguridad o de la información adecuada. La improvisación no tiene espacio en el mundo administrativo. Muchos fracasos en el mundo militar se han presentado por improvisar o por generar planes poco claros y, en muchos casos, por enviar a las tropas a combatir con un cortaúñas contra tanques de guerra. Si las condiciones del entorno son riesgosas es mejor tomar el tiempo necesario para evitar errores catastróficos.
Es importante señalar que, y dado que hoy se cuenta con la información a un clic de distancia, que el capitán Crespigny, debido al fallo del ordenador se vio obligado a contar con información basada en los cálculos hechos con un computador portátil por parte de uno de sus compañeros de cabina. Antes de la introducción de los computadores en las cabinas de las aeronaves los ingenieros de vuelo efectuaban los cálculos de manera manual y solo con el apoyo de la llamada “regla de cálculo”. A veces, en el mundo administrativo, se olvida que hay que tener un claro conocimiento en diversas disciplinas y habilidades. Los administradores, en todos los aspectos, deben ser capaces de manejar y comprender aspectos de finanzas, mercadeo, gestión humana, liderazgo y estadística, entre otras disciplinas, para comprender lo que sucede a su alrededor. La lectura y la visión en persona del medio son hábitos fundamentales en su diario vivir. Confiar solo en los ordenadores no es una estrategia muy sabia en el mundo empresarial, los equipos informáticos son herramientas muy útiles, pero la experiencia y el conocimiento, así como también el uso apropiado y consciente de la información serán fundamentales ante la toma de decisiones y el diseño de los planes dentro de las organizaciones.
¿Qué fue lo que ocasionó la destrucción del motor número 2?
“Por la falta de un clavo fue que la herradura se perdió.
Por la falta de una herradura fue que el caballo se perdió.
Por la falta de un caballo fue que el caballero se perdió.
Por la falta de un caballero fue que la batalla se perdió.
Y así como la batalla, fue que un reino se perdió.
Y todo porque fue un clavo el que faltó”.
George Herbert - 1651
El Airbus A380-842 de Qantas (Aerolínea de Australia) con el número de vuelo 32 y con 469 pasajeros a bordo presentó a los cuatro minutos de su salida del aeropuerto de Changi en Singapur la explosión de su motor número 2 lo que ocasionó daños en el ala izquierda y la pérdida de control de los motores 1 y 4. Gracias a la capacidad de liderazgo y experiencia del capitán y sus compañeros de cabina se logró el regreso al aeropuerto y el aterrizaje que, luego de casi tres horas después, permitió a todos salir del malogrado avión.
La causa de todo fue un pequeño tubo de aceite que, debido a una fatiga de material, colapsó y al hacer contacto el aceite con un disco de turbina extremadamente caliente provocó su rotura y, esto por supuesto, desencadenó un efecto domino que culminó con una explosión y con múltiples fragmentos de metal que destruyeron el cableado (sensores y controles) y, además, las tuberías de fluidos hidráulicos que controlaban elementos mecánicos de la aeronave. Un pequeño detalle, una falla minúscula puede ocasionar la más incontrolada cadena de sucesos que, en cuestión de segundos, minutos, horas, días, meses o años puede llevar a cualquier sistema al colapso.
Juan Carlos Camacho Castellanos.